[拼音]：shaoshang

[外文]：burn

热力引起的组织损伤。烫伤是热液引起的组织损伤，属于热力烧伤。因为电流、化学腐蚀剂(如强酸、强碱)及放射物质所致的组织损伤与热力引起的损伤在病理变化和临床过程中相近，故也把它们归入烧伤。烧伤于战时和平时均多见，平时最多见的是热力烧伤，化学烧伤其次，电烧伤占第三位，放射烧伤很少见。

烧伤外科是从创伤外科分化出来的一个较新学科，也是一门边缘学科，它不但与基础医学有密切关系，而且涉及到自然科学(如高分子化学、激光、生物物理学)、心理学等学科。历史虽短，发展很快。国际创伤学会1929年于巴黎成立，国际烧伤学会到1965年才于爱丁堡成立。 1986年在天津成立中华烧伤学会。1960年代以来，烧伤的防治和研究工作进展很快，不断有新的诊疗技术、手术方法及外用药问世。

烧伤发病率高。据估计，平均每年的发病率为总人口的 5～10％左右。平时烧伤主要发生于工农业生产劳动和雷击、机动车翻车等事故中。在现代化战争（尤其是燃烧武器、化学武器、核武器）及意外灾害（如地震、油库爆炸）中，烧伤发生率更高，常在短时间内发生大批烧伤伤员，这特称为成批烧伤。成批烧伤在现场抢救、运送、药品及医药器材供应等方面都会出现一系列困难，是十分棘手的问题。

烧伤病人以小儿、年轻病人多。据 的统计，14岁以下小儿约占全部烧伤病人的35.9～50％以上，多为热液烫伤。其次是14～30岁的年轻人，以后随年龄的增长，发病率逐步降低。各年龄组的烧伤病人中均以男 居多。

烧伤的临床特点为局部表现及处理简单、全身表现及处理复杂。烧伤多为皮肤损伤，一些深度烧伤可导致肌肉、骨骼及脏器的损伤。这些损伤一般很直观，容易诊断。大面积烧伤不仅有广泛的皮肤损伤，常常有严重的全身反应，出现休克、感染及内脏并发症。甚至发生多脏器功能衰竭(MSOF)，临床表现异常复杂，病情发展快，给救治工作带来很多困难。因此有的学者称大面积烧伤为烧伤病。

烧伤的后遗症概括起来主要有两类：各系统和内脏的后遗症，因瘢痕增生挛缩引起的功能障碍和毁容等。

决定烧伤严重程度的因素共有五个。

病情的严重程度与烧伤面积成正比。小面积烧伤病变很局限，多无全身反应。一般来说成人烧伤面积超过30％，儿童烧伤面积超过10％。就有可能发生休克及各种并发症。烧伤面积计算方法甚多。 常用的方法是 九分法。九分法是把全身体表面积划分为若干个9％，总面积100％（图1）。

儿童头颈部面积(％)=9+（12-年龄）

双下肢面积 (％)=46-（12-年龄）

其他各部位面积的计算与成人相同。手掌法（桂世礽氏法）用于小片烧伤面积的估计或用以弥补九分法的不足。将患者的五指并拢，一掌面积即等于自身体表面积的1％。

烧伤深度的估计普遍采用三度四分法(图 2)。Ⅰ度烧伤：损伤表皮的角质层、透明层、颗粒层。局部红肿、疼痛，无渗出及水泡，勿需特殊处理，3～5天自愈；浅Ⅱ度烧伤：整个表皮或真皮浅层的损伤。局部明显红肿，有大小不等的水泡形成，创面基底红润、渗出多，痛觉灵敏。若处理得当，创面可无感染，经1～2周愈合，不留瘢痕；深Ⅱ度烧伤：损伤达真皮深层，残留部分皮肤附件。局部肿胀，创面基底多呈红白相间，或呈粟粒样密集小红点。一般无水泡，渗出较少，痛觉迟钝。若无严重感染，3～4周自愈，多有瘢痕遗留；Ⅲ度烧伤：皮肤全层甚至皮下、肌肉骨骼及内脏的损伤。局部呈苍白、焦黄或焦黑 ，皮肤坚硬如皮革，形成焦痂。透过焦痂常可见粗大树枝状血管网，无痛觉。较大的Ⅲ度创面只能靠自、异体皮移植或皮瓣修复才能愈合；相同面积的烧伤，创面越深，病情愈重，预后愈差。

头颈及会 烧伤，全身反应重、易感染，而前者常合并呼吸道烧伤。双手深度烧伤愈合后多有畸形和功能障碍。背部、 部、手掌、足底及四肢伸侧皮肤较厚、皮肤附件丰富，在同样的致伤条件下，这些部位的烧伤与身体其他部位相比创面浅、愈合快，瘢痕轻。

小儿、老人及体弱者往往比健康成人病情重，并发症多，治疗难度大，而老人比儿童治愈率还低。

若烧伤合并吸入 损伤、骨折及脏器损伤等，则使病情大大加重，治愈率明显降低。若大面积烧伤休克期度过不平稳或有严重感染，还可出现内脏并发症。重者发生多脏器功能衰竭，死亡率极高。

在平时，灾害现场或战时，尤其是成批收容时，应及时对伤员伤情的轻重作出正确判断，这对组织抢救、运送及预后均有重要影响。 通用1970年全国烧伤会议拟订的分级标准：

（1）轻度烧伤。总面积在10％以下的Ⅱ度烧伤。

（2）中度烧伤。总面积在11～30％之间或Ⅲ度烧伤面积在10％以下。

（3）重度烧伤。总面积在31～50％或Ⅲ度烧伤面积在11～20％之间，或烧伤面积不足30％但有下列情况之一者：全身情况较重或已有休克；复合伤；中、重度吸入 损伤。

（4）特重烧伤。总面积在50％以上或Ⅲ度烧伤面积在20％以上。

轻、中度烧伤的临床过程只是局部组织损伤的创面形成及愈合问题，主要治疗是局部创面处理。而重度、特重烧伤由于皮肤损伤面积大，广泛的毛细血管扩张，通透 增高，皮肤屏障功能丢失，体内的水分、热量丧失，环境的有害因子（如病菌）很快侵入体内，这些因素促成大面积烧伤病程有规律的发展。根据这些特点把临床过程分为休克期、感染期、创面修复期及康复期。阶段划分的基础是烧伤后病理 的变化，因此具有时相特点。各期相互衔接又有交错。有时表现重叠、复现。但总与病情是否稳定相符，因此可以预见。

一般在伤后48小时内，重者可延长至72小时。严重烧伤时由于大面积皮肤损伤，烧伤区内及其周围或深层组织的毛细血管扩张，通透 增加及皮肤屏障被破坏，体内大量 样液体渗入组织间隙形成水肿或自创面渗出，因而丧失了大量的水分、钠盐和蛋白质(主要是白蛋白)，造成有效循环量不足，出现低血容量休克，同时有血浓缩、低蛋白血症、低钠血症及代谢 酸中毒等。因灌注不良、外周血流再分配，造成皮肤、肌肉及各脏器组织细胞缺血缺氧，这反过来进一步加重休克，形成恶 循环。休克的发生发展与烧伤面积和深度密切相关，其病理 过程是逐步进展的。烧伤后体液丧失的速度一般以伤后6～8小时为高峰，至伤后18～24小时速度减慢。休克多不在伤后立即发生。当然，烧伤面积越大，体液丧失速度越快、量越多，休克发生就越早、越重，故需抓住休克未发生或未发展至严重阶段前这一时机，积极采取一系列抗休克措施，防止休克的发生或将其纠正。如果治疗措施不当或不及时，休克将更加严重，病人很可能死于该期，或者发生内脏并发症（如急 肾功能衰竭（急 ）），甚至多系统器官功能衰竭。

休克早期主要表现口渴、烦躁不安、皮肤苍白、四肢远端发凉、心率增快、脉压差小， 少等。晚期有血压（收缩压）下降。

烧伤休克期的治疗主要是补液。一般来说，成人烧伤总面积超过30％，儿童超过10％，就可能发生休克，应给予静脉输液。补液公式有埃文斯氏、布鲁克医院及帕克兰德医院公式。 现在通用的公式是在埃文斯氏和布鲁克两个公式的基础上得出的，即伤后 个24小时晶体液及胶体液总量 (ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(％)×体重(kg)×1.5(ml)，水分2000ml。晶体液胶体液之比一般为1:2，Ⅲ度创面面积大者可为1:1。第2个24小时晶体液及胶体液总量减半，水分仍为2000ml。补液公式只是一个参考，实际输液量、输液速度还需根据 量（至少30～50ml/h），血压、心率、神志及末梢循环等的变化，随时予以调整。

休克的治疗还应包括吸氧、镇静药及抗生素的应用、纠正酸碱平衡及水电解质的紊乱、多系统合并症的防治等。实验研究和临床证实，氧自由基清除剂的应用可以减轻因休克所致的各脏器或组织细胞的损害。使烧伤的存活率得以提高。

一般在伤后3天～6周内。据统计，烧伤科住院病人的创面感染率达96％以上，感染是烧伤病人死亡的首要原因。烧伤最常见而严重的问题也是感染。感染的原因大致为：

（1）皮肤屏障功能丧失；

（2）烧伤创面坏死组织和渗出液是细菌良好的培养基；

（3）机体免疫功能低下；

（4）各种代谢紊乱。感染病原菌以绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄 葡萄球菌、链球菌等多见，另外还有各种革兰氏阳 、阴 细菌及厌氧菌，真菌感染率也日渐增加。临床上将烧伤感染分为局限 和侵入 两类。局限 感染只是病菌所致的创面局部感染，无全身症状。侵入 感染是因机体抵抗力下降，病菌大量入血造成的全身 感染，出现一系列全身症状，病情凶险，病死率很高。烧伤创面脓毒症、败血症及全身 真菌感染均属此类。

努力提高机体免疫功能，正确处理烧伤创面，合理使用抗生素及必要的消毒隔离是防治烧伤全身 感染的四个重要方面，而创面处理最为关键。创面处理应采用综合治疗措施，包括：

（1）在现场即注意保护创面不受污染和再损伤。

（2）积极抗休克。

（3）正确处理创面：积极清创，根据创面情况、部位、选择包扎或 疗法，局部应用化学消毒剂及抗生素等外用药。对大面积深度烧伤应尽早行切、削痂手术，用自体或异体皮覆盖创面。

（4）合理应用抗生素。对大面积烧伤应尽早应用抗生素，用药品种、时间、剂量，应根据病情、创面情况及有无合并症等来决定。药物的选择很好参考细菌学检验及药物敏感试验。

（5）无菌隔离。尤其对创面大行 疗法的病人，房间必须清洁、干燥、通风，医护人员注意无菌操作等，把细菌污染减少至低水平。层流间隔离效果更佳。

（6）维护和提高机体免疫力。主动免疫（如金黄 葡萄球菌及多价绿脓杆菌疫菌）和被动免疫（如高价免疫球蛋白、抗绿脓杆菌免疫人 ），营养支持（如要素饮食、静脉高营养），也是增强机体免疫力的重要方法。

（7）注意各种病原体侵入的途径。发现潜在的化脓病灶。如静脉输液插管留置过久可致化脓 血栓 静脉炎、导管败血症及肌间隙脓疡等。

（8）尽早纠正代谢紊乱，防治各种并发症。

伤后2周开始，直到创面愈合。此期时间长，并发症多、医疗护理工作量大。治疗的关键是积极处理创面，促其尽早愈合，感染的控制和营养支持也很重要。根据创面的部位、深度及感染程度来选择包扎、 、半 、保痂、切削痂植皮，肉芽创面植皮等创面处理方法。浅Ⅱ度创面的处理原则是防止感染和再损伤，靠残留上皮自行愈合，这样可不留瘢痕。深Ⅱ度创面的处理原则，一是保痂。让其痂下愈合，但这样有较严重的瘢痕增生，二是削痂植皮，这样比较主动，创面愈合快，瘢痕增生较轻。Ⅲ度创面的处理原则以切痂植皮最常用，但有些特殊部位如面部及功能部位等不宜切痂，很好选择保痂、溶痂、脱痂、剥痂等方法，培育出肉芽创面后再植皮。

植皮包括自体皮及异体皮（同种异体、异种）移植。小面积烧伤病人，自身皮源丰富，创面可全部用自体皮移植。大面积烧伤则自身皮源紧张，可采用异体皮加自体皮移植的方法。 应用最为广泛的方法是大张异体皮打洞嵌入自体小皮片。新开展的表皮细胞培养及微粒皮移植，为解决特大面积烧伤的皮源问题闯出新路。此外还有生物膜（如羊膜）、辐照猪皮及人工皮等无生物活 的皮肤代用品，这些是保护创面的特种材料，其应用严格地讲不能称移植。

从烧伤创面基本愈合到恢复生活、劳动能力，重返社会。深度烧伤创面愈合后常遗留瘢痕，造成功能障碍和毁容等。治疗以关节部位的功能锻炼为主，辅以肢体固定（对抗瘢痕挛缩）、各种弹 绷带持续加压、物理治疗、医疗体育、心理治疗及康复工程等。若这些办法都无效，可根据具体情况采取整形外科手术。

参考书目

方之扬等著：《烧伤理论与实践》，辽宁科学技术出版社，沈阳，1989。

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